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新醫改，我們迎難而上

作者：張旭
來源：中國醫藥報
2014-09-06 08:57

    今年2月27日，中共中央政治局常委、國務院總理溫家寶接受中國政府網、新華網聯合專訪，并與廣大網友在線交流。在回答網友關于醫療衛生體制改革的提問時，溫總理說，醫療制度改革是政府的一項重要任務，雖然它是一項世界性難題，但是我們會迎難而上，毫不退縮。

    焦點是公立醫院改革

    今年2月23日，衛生部等五部委聯合發布了《關于公立醫院改革試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），其中有幾個問題立刻成為公眾關注的焦點。
    首先是“公立醫院”的公益性質問題。《指導意見》第一條指出，堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，推進體制機制創新，調動醫務人員積極性，提高公立醫院運行效率，努力讓群眾看好病。全國人大代表、黑龍江哈爾濱市老年醫院院長尤全喜認為，要使公立性醫院不再為找錢煩惱，真正實現公立醫院公益性，關鍵在于國家應加大對公立醫院的經費投入。全國政協委員、南京醫科大學教授、江蘇省人民醫院原院長黃峻指出，現在的公立醫院大多不是真正意義上的公立醫院。真正的公立醫院，人員投入、設備購置等方面應全部由政府撥款，醫院收入也須全交給政府。黃峻認為，目前還難以立刻讓所有的公立醫院都成為真正意義上的公立醫院，因為政府不可能一下拿這么多錢。應該分步做，如選取其中部分醫院對其全額撥款，醫院收入也全交政府，醫護人員的工資實行“績效”；部分醫院進行差額撥款，限制其藥品加成；部分醫院實行公私結合；還有一部分改制成民營醫院。
    增設藥事服務費，取消藥品加成收入，是目前醫改中爭議最大的一個焦點。《指導意見》提出，改革以藥補醫機制，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。對公立醫院因取消藥品加成政策而減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。對此，全國人大代表、中國工程院院士鐘南山提出了質疑：“藥事服務費極難界定。是開一個處方給多少錢，還是說開多少藥給多少錢？不開藥要不要藥事費？”更有醫院人士表示,藥品加成取消之后,依靠藥品加成作為主要收入來源的公立醫院,連醫務人員工資的發放都成問題。而這部分收入缺口,如果都依靠政府補償,無疑將給中央和地方財政帶來巨大的挑戰。全國人大代表、安徽省立醫院院長許戈良算了一筆帳：以安徽省立醫院為例，藥品收入占醫院收入的43%，這部分收入每年約5000萬元。如果取消15%的醫藥利潤，由政府補齊5000萬元，安徽有那么多公立醫院，這顯然是不現實的。但是如果財政投入不能保證醫院的正常運轉，醫生會喪失積極性。安徽省立醫院一年180萬人次的門診量，如果醫生沒有積極性了，看病難的問題就更得不到解決。
    對于這些質疑，全國政協委員、衛生部部長陳竺的觀點是：“醫改試點提出取消公立醫院藥品加成，這個缺口該如何填補，有兩種可能，一是通過公益性的補償，比如增加政府投入；二是通過提高醫療服務的含金量，包括增設藥事服務費、調整部分技術服務收費等。目前大家談得比較多的就是藥事服務費。其實，提高技術服務收費必須合理，不能太隨意、無標準。我們有意愿對過去幾年的就醫費用進行評估、測算，召開聽證會是必然的，要讓衛生、法律、經濟界的專業人士和社會各界人士參與制定該收費標準。有很多人認為醫改最缺的是錢，我不這么認為，最重要的其實是機制體制問題。醫院一方面要提高籌資水平，另一方面要把基本和非基本分開。要體現公益性，要用基本藥物、基本技術，為人民群眾提供公益產品和服務，既要保證醫院的合理收入，又要控制費用，用有限的投入確保最好的收效。”
    非公立醫院的待遇問題也是醫改的焦點問題之一。《指導意見》規定，非公立醫院在醫保定點、科研立項、職稱評定、繼續教育等方面，與公立醫院享有同等待遇，在服務準入、監督管理等方面一視同仁。鼓勵社會力量舉辦非營利性醫院，在區域衛生規劃和醫療機構設置規劃中，要給非公立醫院留出足夠空間。但有專家指出，實際操作中留給民營醫院的空間并不大，既然《指導意見》明確了要“堅持公立醫院的主導地位”，民營醫院恐怕還是難以真正跟公立醫院處在同一起跑線上。北京大學中國醫藥經濟研究中心主任劉國恩亦表示，對于何種醫院可以引入社會資本，《指導意見》表述得并不清楚。在一個關于選擇就診醫院的調查中，55.9%的被調查者表示，即使是小感冒也希望去公立醫院就診。而選擇公立醫院的原因主要是“醫保定點單位、醫生水平高、服務質量好”。

    醫改不僅是經濟問題

    全國政協委員、衛生部副部長黃潔夫直言，現在很多地方很多人都把醫改看成經濟問題，希望政府多投入，但是，無論國家投多少錢，如果臨床醫生那里沒有合理的診療行為，還是解決不了老百姓看病就醫的問題。他舉例說：“我是肝膽外科醫生，在臨床上，很多小的膽囊結石、膽囊息肉，肝上的血管瘤對人是無害的，70%的膽囊結石是無癥狀的，醫學上稱為‘安靜的石頭’，并不影響健康，但是現在只要進了醫院，一般都要你去做手術。目前臨床上很多藥不是該吃的，卻在吃；很多治療是不需要的，卻在做；很多手術會使病人更痛苦，卻也在做，這是現在一個非常嚴峻的問題。在美國，40%的醫療是無效的。在我國，這種現象也已經非常突出。”無效醫療，是導致看病費用高和醫患矛盾的一個重要原因。
    近年來，隨著我國經濟社會的快速發展，價值觀日趨多元化，醫患關系成為社會復雜矛盾的“寒暑表”。一些地方出現嚴重的醫患關系緊張現象，甚至發生醫患沖突，這有著復雜的經濟和社會根源。長期以來，我國醫療衛生資源配置不合理，基層醫療衛生機構的服務質量和醫療條件不能滿足群眾的基本就醫需要，導致群眾看病紛紛涌向城市大醫院。患者的無序流動造成城市大醫院超負荷運轉，普遍存在著“掛號、交費和檢查排長隊，看病只要五分鐘”的現象，在大城市的大醫院更是如此，看病不便引發多數患者的不滿和抱怨。同時，醫生在一天內要看幾十個病人，必須盡快做出檢查、診斷和治療，他們忙得甚至連上廁所的時間都沒有，更沒有時間向病人作耐心的解釋。醫生在任務重、壓力大的情況下，容易發生對患者的溝通解釋工作做不到位的問題，導致醫患之間的誤解和矛盾，這常常是影響醫患關系最直接的“導火索”。同時，少數醫生過度追求自身經濟利益，以及個別醫務人員工作粗枝大葉、責任心差導致了醫療差錯和事故的發生，損害了患者的健康乃至生命，這是社會不能容忍的。
    那么，如何通過深化醫改規范醫生的診療行為，從而緩解醫患矛盾呢？陳竺認為，一要加強政府的公共服務和社會管理職能。這對于消除醫患之間信息不對稱的負面影響起著關鍵作用。二是加大政府投入，轉換運行機制，強化公立醫院的公共服務職能，維護醫院的公益性質，從體制機制上逐步消除醫患之間在經濟利益上的對立和沖突。三是推進醫療衛生事業科學發展，調整醫療資源，優化服務結構，大力發展農村和城市社區衛生事業，擴大醫療服務有效供給，緩解醫患雙方的供需矛盾。四是完善醫保制度，建立需方供方“雙保險”。調整醫療損害賠償標準，改變賠償支付方式，由醫院賠償轉變為保險公司理賠，構建醫院安靜、和諧的診療環境。五是適當提高醫務人員，特別是基層醫務人員的待遇。
    還有就是必須改變現有醫療補償機制。在采訪中，絕大部分“兩會”代表、委員都指出，實行醫藥分開，廢除以藥養醫能從根本上降低醫藥費用，促進用藥合理化和醫藥購銷行為規范化，從而奠定和夯實醫藥行業健康發展的基礎。