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說說冠心病患者的用藥原則
- 作者：張天一
- 來源：中國醫藥報
- 2016-06-29 10:27
冠心病是臨床上的常見病、多發病，由于患病率和死亡率高，嚴重危害著人類的身體健康，因此被稱作是“人類的第一殺手”。盡管冠心病的介入治療發展迅速，但大多數病人仍然以藥物治療為主。藥物治療是冠心病的基礎治療方法，不但可以減輕心絞痛等癥狀，改善患者的生活質量，同時某些藥物還可延緩或減輕冠狀動脈硬化的發展進程，減少心肌梗死和死亡的風險。因此，藥物使用是否合理、科學，對于冠心病的療效和預后至關重要。
冠心病的長期用藥
首都醫科大學附屬北京友誼醫院心臟中心主任醫師陳暉提醒，對于已經確診的冠心病患者，藥物治療的目標是控制冠心病癥狀，減少心肌梗死、冠狀動脈再通手術、心血管死亡及總病死率。而冠心病患者只有堅持長期服用療效好、副作用小的藥物，才能起到良好的緩解病情、避免各種急性發作的作用。
陳暉表示，阿司匹林具有抗血小板凝集的作用，可通過增加冠狀動脈血流和抗冠狀動脈痙攣，降低心肌氧耗，減少冠脈內血栓等并發癥的形成；后者可降低心臟負荷，減少心肌再重構，改善心功能，對合并心衰、高血壓等患者尤為適用，且對于心肌梗死的患者具有良好的近期和遠期療效，可以降低心肌梗死患者的死亡率；而對于無禁忌癥的心梗后患者通過使用β阻滯劑，可減慢心率，降低心肌氧耗，減輕心臟負擔，從而明顯降低心梗復發率、改善心功能和減少猝死的發生；調脂藥物（尤其是他汀類藥物）是所有冠心病患者都需要長期服用的一類藥物，也是冠心病治療的基礎用藥，主要可起到降低低密度脂蛋白膽固醇及穩定斑塊的作用，從而大大降低急性冠脈事件的發生率，并減少死亡率。
冠心病的應急用藥
北京大學人民醫院心臟中心心臟內科主任許俊堂介紹，除了長期服用的藥物外，如果冠心病患者經常出現胸悶、胸痛等癥狀，則應常備硝酸酯類藥物（如硝酸甘油、消心痛等），該類藥物直接經舌下黏膜吸收入血，經心臟射血分布到外周組織/器官，起到緩解心肌缺血、心絞痛的癥狀和減少發作頻次的作用。
許俊堂指出，心絞痛發作時，可立即舌下含服（硝酸甘油片劑不可以口服，口服經消化道和肝臟后被完全代謝和失效）1片硝酸甘油，含服后1~3分鐘緩解。如果硝酸甘油有效，方可繼續含服使用，但最多可以含服3片，間隔至少5分鐘，并在情況緩解后盡早去醫院就診。含服后要盡量保持坐或臥位，以免因血壓下降摔倒。如果5分鐘后胸痛還是不能緩解甚至加重，則應該立即呼叫急救中心，而不是繼續服用硝酸甘油。曾經有個患者發生了心肌梗死，半個小時以內先后舌下含服硝酸甘油9片，結果血壓降低到了70/50mmHg。這樣很危險！
許俊堂解釋，很多患者都把硝酸甘油當成一般意義上的急救藥物，不管什么情況和原因，首先都是含服硝酸甘油，這是非常可怕的事情。實際上，硝酸甘油只是緩解心絞痛的藥物，而不是挽救心肌梗死的救命藥，它只是對冠心病導致的心絞痛有效，而對于其他的心絞痛或者胸痛都沒有效果效甚至會加重病情。而且真正心肌梗死的患者反而可能會因為過量和不適當含服硝酸甘油發生低血壓甚至導致休克、心肌梗死面積加大，甚至難以挽救。因此，冠心病患者如果出現胸痛的癥狀，應盡早去醫院檢查并確定原因，并在醫生的指導下遵醫囑備藥和使用，切不可自行隨意使用硝酸甘油。
許俊堂還指出一種現象，就是有些人不管有沒有冠心病，是不是需要，出遠門、旅行，尤其去高海拔地區常備硝酸甘油，一旦有任何不適便含服硝酸甘油，這不但起不到任何有益的作用，還會帶來血壓下降等嚴重問題，如果是在高海拔地區，后果將不可設想。
另外，許俊堂還提示，由于硝酸甘油怕光和空氣，因此應在深褐色瓶子中密封、避光，最好在低溫和干燥的環境中保存，不用不要隨意打開瓶蓋。而一旦打開，則應去除瓶中塞的棉花，并在6個月后丟棄并更換新藥。
常見的用藥誤區
不過，在長期用藥的過程中，許多患者在防治上卻存在著一些誤區，因此常常不規范用藥，從而影響了救治的成功率。陳暉強調，用藥不當會使病情加重，或許一時半會看不出有什么影響，但危機卻潛伏在暗處，隨時會爆發，還會導致猝死率大大升高。
癥狀消失就停藥。很多患者在有癥狀的時候用藥很及時規律，但沒癥狀的時候就隨意減藥或停藥。陳暉表示，冠心病患者是需要長期堅持用藥的，千萬不可驟然停藥，否則病情隨時都可能出現“反跳”甚至是加重。而且，臨床上這類患者發生心肌梗死的風險非常高，一旦救治不及時，就可能瞬間喪命。因此，許俊堂建議冠心病患者，不管有沒有明顯的癥狀，都應該遵醫囑規范用藥，阿司匹林、他汀類藥物、β阻滯劑等藥物，只要沒有禁忌或者副作用，原則上都應該長期甚至終身服藥、定期隨訪，因故需要調整也須遵醫囑。
介入治療后不堅持用藥。很多經常心絞痛發作的患者做完支架手術后癥狀會迅速消失，就以為已經萬事大吉，術后不需要再用藥了，但其實這時的危險性仍然存在。陳暉表示，由于冠心病患者有冠狀動脈硬化，其他部位也同樣有可能發生狹窄。而且有些患者的血管病變較多，支架只放在了幾個重要的部位，還有的狹窄血管沒有放支架。另外，放了支架如果不堅持服用抗血栓藥物，很有可能發生支架內血栓而危及生命。因此，即使放了支架，同樣應堅持在醫生的指導下，繼續規范、規律地服藥治療。
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