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治療膝關節骨關節炎（KOA）的藥物主要分為兩大類:一是控制癥狀藥物；二是改善病情及軟骨保護藥物。

控制癥狀藥物

KOA的主要癥狀是關節疼痛，目前沒有可阻斷其病理進展的藥物，緩解疼痛仍是目前臨床治療KOA的常用手段。控制癥狀藥物按給藥途徑分為局部外用藥、口服、關節內注射用藥。

1、局部藥物治療

在KOA早期，多國指南均建議先采用局部非甾體類抗炎藥 ( NSAIDs )治療(局部和口服等效，胃腸道毒性更低，但略增加皮膚反應)。局部的NSAIDs類藥物包括凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等。在KOA早期，建議采用局部NSAIDs治療；若疾病持續或加重，采用口服NSAIDs治療。

2、口服藥

① 非甾體類抗炎藥 ( NSAIDs ): NSAIDs是KOA患者緩解疼痛、改善關節功能最常用的藥物.多國指南均推薦將NSAIDs作為KOA患者緩解疼痛的一線用藥。在用藥前要進行危險因素評估，有胃腸道危險因素者應用選擇性環氧合酶COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs＋米索前列醇或質子泵抑制劑。如患者有發生心血管不良事件的危險則應慎用NSAIDs類藥物。要避免同類藥物重復或疊加使用，同時口服兩種不同的NSAIDs類藥物不但不會增加療效，反而會增加不良反應的發生率。用藥3個月，根據病情選擇檢查血常規、便常規、便隱血及肝腎功能。藥物種類及劑量的選擇應個體化，充分考慮患者個人的基礎情況，對老年患者應注意心血管和胃腸道的雙重風險。

② 對乙酰氨基酚：對乙酰氨基酚緩解KOA疼痛的作用較弱，往往需要較大劑量，這樣可能會帶來安全性問題，包括胃腸道和肝毒性。同時骨關節炎（OA）具有低水平炎癥的情況，因此，單獨應用對乙酰氨基酚無法解決其炎癥情況。對于輕癥患者可短期使用對乙酰氨基酚進行治療，每次0.3-0.6g,每日２-３次口服，每日劑量不超過４g。

③ 阿片類藥物：對于急性疼痛發作的患者，當對NSAIDs和對乙酰氨基酚不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時，可嘗試使用阿片類藥物如口服可待因或曲馬多等，阿片類鎮痛劑和NSAIDs類藥物的鎮痛效果相當，但使用過量有一定成癮性。該類制劑應從低劑量開始，每隔數日緩慢增加劑量，可減少不良反應。使用時間通常不超過兩周。避免因過度使用止痛藥而加重KOA患者關節軟骨的磨損和退行性病變。

④ 抗焦慮藥物：近期有數據表明對于長期持續疼痛的OA患者，尤其是對NSAIDs類藥物不敏感的患者，短期內使用抗焦慮藥物如度洛西汀等可達到緩解疼痛、改善關節功能的目的。但需注意藥物不良反應，包括口干、胃腸道等反應。

3、關節腔注射藥物

① 糖皮質激素：糖皮質激素起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著。美國風濕病學會、骨科醫師學會骨關節炎指南推薦關節內注射糖皮質激素的指征為:關節內有非感染性炎癥，炎癥的征象表現為:滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛，和疼痛可被抗炎藥物緩解；關節內有非感染性炎癥時注射糖皮質激素療效最好，關節負重時出現的局限性關節痛 (非炎癥性)對糖皮質激素的療效不佳。需要注意的是反復多次應用激素會影響關節軟骨。每年應用最多不超過3次，注射間隔時間不應短于3個月。目前臨床上常用的藥物是復方倍他米松注射液。一般是復方倍他米松注射液加利多卡因混合注射，也有研究顯示加入玻璃酸鈉，效果更好。

② 透明質酸鈉:口服藥物治療效果不佳者可聯合關節腔注射透明質酸鈉類藥物，對減輕關節疼痛、增加關節活動度、保護軟骨均有效，治療效果可持續數月，對輕中度的OA具有良好的療效。每周１次膝關節腔內注射，4-6周為１個療程。注射頻率可以根據患者癥狀適當調整。關節腔注射玻璃酸鈉時需注意一些細節問題，如在使用前，從冰箱取出后，先放置一段時間直至和室溫平衡。 注射結束時，應少量注入空氣，其目的是利于促進藥液在關節腔內分布均勻。 但對藥物中一些成分過敏的患者，則禁忌使用。 另外，重度OA晚期患者也禁止使用。

改善病情的藥物及軟骨保護劑

此類藥物既可抗炎、止痛，又可保護關節軟骨，一般起效較慢，需治療數周才見效。但目前尚未有公認的理想藥物，常用的藥物有氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等。

各國OA治療指南關于氨基葡萄糖的療效存在爭議。美國骨科醫師協會（AAOS）和美國風濕病協會（ACR）指南不推薦使用氨基葡萄糖，而歐洲骨質疏松和骨關節炎臨床經濟學會（ESCEO）、歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）、泛美抗風濕聯盟（PANLAR）以及國內中華醫學會指南均推薦使用氨基葡萄糖。這些差異的主要原因與臨床試驗方案的設計，如病例選擇、樣本量及療程長短等有關，也反映了不同國家和地區之間處方藥的制藥質量差異。美國指南中關于氨基葡萄糖的Mata 分析中采用的文獻未能將臨床上已證明有效和未證明有效的氨基葡萄糖制劑分組分析，另外在北美地區處方藥結晶型硫酸氨基葡萄糖制劑較少，在分析中混入了一些使用葡糖胺膳食補充劑的試驗。事實上大部分臨床證據證明處方藥結晶型硫酸氨基葡萄糖制劑在化學、劑型、藥動學及臨床療效方面與普通的膳食補充劑存在很大的差異。處方藥結晶型硫酸氨基葡萄糖穩定性較好，生物利用度較高，可達到較高的血漿濃度和較長的半衰期，故可進入關節滑液并發揮其藥理學作用。因此，臨床上需要醫師與患者充分溝通，根據患者病情決定是否使用氨基葡萄糖。硫酸氨基葡萄糖常用劑量為每天不應<1500 mg/d，否則療效欠佳。分2-3次服用，持續8周以上顯效，使用1年以上療效更穩定，可聯合NSAIDs使用。要注意氨基葡萄糖大多從蟹蝦殼提取分離得到，對螺類、貝殼類和蝦蟹等有殼水生動物過敏的人，服用氨基葡萄糖后可能出現皮疹、瘙癢和皮膚紅斑等過敏反應，嚴重肝腎功能不全者慎用；孕婦或哺乳期女性不要服用。氨基葡萄糖會降低胰島素代謝，糖尿病患者服用后應謹慎觀察血糖水平；正在服用抗血栓藥物、銀杏或維生素E產品的患者應謹慎使用避免增加出血風險。

雙醋瑞因、硫酸軟骨素等對KOA的臨床療效尚存爭議，對有癥狀的OA患者可選擇性使用。雙醋瑞因需要長期治療（不短于3個月），輕度腹瀉是應用該藥治療最常見的副反應（發生率約7%），一般會在治療后的前幾天出現，多數情況下會隨著繼續治療而自動消失。硫酸軟骨素可減少NSAIDs或其他止痛藥的用量，成人每日1200mg口服。（北京清華長庚醫院骨科醫師 孫長鮫）

KOA治療流程圖

(責任編輯：劉思慧)