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案例1

患者女，74歲，農民，158cm，55kg。既往左側肩周炎病史多年，間斷行針灸、火罐、按摩等治療。本次主因“發熱伴左肩疼痛2周”入院。2周前，患者行針灸治療后出現發熱，體溫最高37.5℃，伴左肩疼痛、腫脹，就診于當地醫院，查血常規提示：WBC19.14×109/L，中性粒細胞94.7%，C反應蛋白186mg/L，左肩部X線提示化膿性關節炎可能，為求進一步診治，門診以“化膿性關節炎”收入院。入院后行關節腔引流，抽取血培養和膿液培養，經驗給予頭孢唑林2g，q8h抗感染治療，3天后體溫降至正常，臨床癥狀好轉，血培養和膿液培養均回報金黃色葡萄球菌，藥敏提示苯唑西林、克林霉素、利奈唑胺、萬古霉素敏感。繼續治療1周，患者體溫及血常規降至正常范圍，肩部疼痛癥狀明顯好轉，患者要求出院。

問題1：該患者可否首選口服抗菌藥物治療？

在抗感染治療時，應根據臨床情況選擇最佳的抗菌藥物給藥途徑，口服給藥無需輸液設備，給藥方便，發生嚴重不良反應的風險小，并且價格低廉，因此常常作為首選。但患者急性化膿性關節炎、血流感染，屬于嚴重的感染，如不及時控制，可能繼發遷徙性膿腫病灶，因此應首選靜脈治療。

問題2：什么是序貫治療？

序貫治療又稱“轉換治療”，是20世紀80年代由美國和歐洲學者提出的一種新的治療方法，指使用藥物治療疾病時，初期采用胃腸外給藥（靜脈注射），待臨床癥狀基本穩定、病情改善后，改為口服藥物治療。

問題3：該患者口服序貫治療需要注意什么問題？

患者急性化膿性關節炎抗感染療程至少4周，現病情雖穩定，但療程尚不足，需口服序貫足療程治療。但應關注抗菌藥物的組織濃度問題，由于β-內酰胺類藥物在骨組織和關節炎的濃度相對較低，而此類藥物口服制劑的口服生物利用度相對較低，患者所需的治療劑量可能超過口服制劑適宜的最大劑量，因此不建議選擇此類口服藥物序貫治療。克林霉素口服制劑生物利用度高，在骨組織的濃度分布較理想，因此可以用于敏感菌引起的骨和關節感染的治療，該患者細菌對克林霉素敏感，出院可選擇克林霉素口服序貫治療。

案例2

患者男性，84歲，175cm，62kg。既往高血壓病史20余年，長期口服氨氯地平治療，未規律監測血壓，3月前因小便困難入院治療，診斷為前列腺肥大，后長期留置導尿管導尿。本次因“突發言語不利4小時”入院，入院診斷考慮急性腦梗死。入院后予降壓、抗凝、改善循環等對癥支持治療，住院期間患者病情穩定，體溫不高，血常規無明顯異常，尿常規（導尿管尿）回報尿白細胞酯酶3+，尿亞硝酸鹽（-），白細胞計數238.12/μl，細菌數726.41/μl。3日后尿培養回報：粘質沙雷菌，ESBL（+），哌拉西林鈉/他唑巴坦、碳青霉烯類、慶大霉素、阿米卡星敏感，喹諾酮類藥物耐藥，菌落計數＞105CFU/ml。醫囑：哌拉西林鈉/他唑巴坦4.5g，靜脈滴注，q8h，聯合慶大霉素8萬IU+NS250ml，膀胱沖洗，q8h。

問題1：該患者有無抗菌藥物治療指征？

無。患者住院期間無發熱、腰痛的癥狀，查體無陽性體征，血常規無明顯異常，提示無尿路感染的癥狀體征。患者長期留置尿管導尿，尿常規白細胞計數增高，對于留置尿路導管的患者，尿培養細菌菌落計數≥105CFU/ml，可診斷為無癥狀菌尿。對于導尿管伴無癥狀菌尿者，不主張常規給予抗菌藥物治療和預防，以免細菌耐藥性的產生，因此該患者無抗菌藥的治療指征，但需要密切注意復查尿常規。

問題2：對于長期留置導尿管的患者，應用慶大霉素膀胱沖洗是否合理？

不合理。抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。對于長期留置導尿管的患者，應用慶大霉素膀胱沖洗，不但可導致膀胱局部刺激，并誘導耐藥菌產生，同時又增加了細菌逆行繼發感染的風險，抗菌藥物的局部應用如前列腺注射和膀胱灌注宜盡量避免。目前有循證醫學證據的膀胱灌注給藥只有對氟康唑耐藥念珠菌導致的膀胱炎，可膀胱灌注兩性霉素B。

案例3

患者男性，68歲，農民，173cm，70kg。主因“發熱4天”入院。患者入院前4天無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.2℃，伴寒戰、大汗淋漓，自服退熱藥物治療，無明顯好轉，為求進一步診治，門診以“發熱原因待查”收入院。患者既往體健，家中飼養20只綿羊，發病前1月有接觸過流產的死羊羔。否認藥物及食物過敏史。入院后完善相關檢查，經驗性給予多西環素片100mg，口服，q12h，聯合利福平膠囊600mg，po，qd，患者體溫逐漸下降，4日后體溫降至正常，5日后血培養回報馬耳他布魯菌，布氏菌病診斷明確。繼續以上治療方案治療，復查血培養轉陰，住院9天，病情穩定，予出院繼續口服藥物治療。

問題1：布氏菌病是什么病？

布氏菌病（brucellosis）是由布魯桿菌引起的一種人畜共患疾病。傳染源為患病的羊、牛、豬等家畜。患者往往由于為病畜接生、剝動物皮、擠奶、切肉、飲用未消毒的生乳等途徑而感染，罕見人與人之間的傳播。人群普遍易感，患病后有一定免疫力，但仍可再次感染。本病潛伏期7~60天，一般為2周。可表現為局部膿腫，也可累及臟器，主要癥狀有發熱、多汗、關節痛等，并可發生心內膜炎、心包炎、骨髓炎、肺炎、睪丸炎、子宮內膜炎等并發癥。布魯桿菌培養陽性可確診。

問題2：布氏菌病的治療原則是什么？

布魯桿菌為胞內寄生的病原微生物，首先侵入巨噬細胞、樹突狀細胞，并能在其中存活、生長繁殖，提示該菌具有逃逸吞噬細胞的吞噬殺滅功能和抑制細胞凋亡和細胞免疫的機制，從而引起長期的慢性感染，成為復發的主要原因。另外，由于布魯桿菌在細胞內寄生的特點，抗菌藥物很難將其殺滅，也是導致復發的重要原因。因此治療原則為早期、聯合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復發及慢性化。治療過程中注意監測血常規、肝腎功能等。

問題3：治療布氏菌病的方案有哪些？

合理的抗菌治療可改善布氏菌病的癥狀、縮短病程和減少并發癥。治療上應選擇細胞內濃度高的藥物。單藥治療復發率高，因此目前主張聯合用藥。對于無合并癥的非復雜性感染（成人以及8歲以上兒童）者首選多西環素100mg，每日2次口（6周）+慶大霉素5mg/kg，每日1次靜滴（1周）、多西環素（劑量同前）（6周）+鏈霉素20mg/kg，每日1次肌注（2~3周）或多西環素（劑量同前，6周）+利福平600~900mg，每日1次口服（6周）。慢性期感染可治療2~3個療程。

知識點

1.什么情況下推薦抗菌藥物注射給藥

僅在下列情況下可先予以注射給藥。

（1）不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）。

（2）患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）

（3）所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型。

（4）需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）。

（5）感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）。

（6）患者對口服治療的依從性差。肌內注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。

2.哪些情況下抗菌藥物可以局部給藥

抗菌藥物的局部應用只限于少數情況。

（1）全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時，加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等）；眼部及耳部感染的局部用藥等。

（2）某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。

3.抗菌藥物聯合用藥的指征

單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。

（1）病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

（2）單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。

（3）需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯合使用，如結核和非結核分枝桿菌。

（4）毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內酰胺類與氨基糖苷類聯合。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應亦可能增多。（摘自中國醫藥科技出版社《抗菌藥物臨床應用案例分析》）

(責任編輯：劉思慧)