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編者按

　　近期，河南省信陽等地多人被一種叫做“蜱”的蟲子咬傷后不治身亡，引起人們廣泛關注。據新華社等媒體報道，被蜱叮咬致死的患者癥狀相近，為出現高熱，血小板、白細胞減少，多器官功能衰竭。中國疾病預防控制中心病毒病所所長李德新在9月10日回答記者提問時指出，此次河南發生的蜱傳疾病具體致病病原體尚未最后確定。目前中國疾控中心將這類疾病統稱為“發熱伴血小板減少綜合征”（疑似無形體病）。

　　蜱是一種什么樣的蟲子，應如何防治，被叮咬后應如何處理，通過蜱傳播的無形體病又應如何進行治療等問題成為人們關注的焦點。對此，本報記者特采訪了相關專家。

　　中國醫藥報記者   陳錚

　　據9月13日中央電視臺《新聞30分》節目介紹，目前河南省蜱傳疾病病例中部分具有無形體病證據。就此，長期從事寄生蟲、傳染病研究的華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院感染科揭盛華教授介紹說，人粒細胞無形體病(HGA)是一類新發的人獸共患自然疫源性疾病，由一類細菌——“嗜吞噬細胞無形體(AP)”引起，主要侵染人外周血中性粒細胞，以發熱伴白細胞、血小板減少和多臟器功能損害為主。其病原體無形體為革蘭染色陰性細胞內專性寄生菌，在細胞質內以包涵體形式存在。本病主要通過攜帶病原體的蜱叮咬，或直接接觸患者體液傳播。人群對本病普遍易感。HGA呈世界性分布，20世紀90年代初相繼在北美洲、澳洲、歐洲、亞洲被發現，且感染數量呈逐年增加趨勢。近年來，在我同許多地區已有HGA出現的報道。我國發生的無形體病例并不多見，許多臨床醫生不了解該疾病的診治要點，有可能造成治療延誤。

　　正確選擇抗菌藥  積極抗感染

　　揭盛華指出，由于HGA易重癥化，且重癥患者進展迅速，可能發生嚴重并發癥，甚至危及致命的繼發感染，若不及時針對性治療，患者可因全身多臟器功能障礙及各種嚴重并發癥而死亡。按照衛生部2008年印發的《人粒細胞無形體病預防控制技術指南（試行）》，一旦確診HGA，應及早、足量使用有效抗菌藥物。

　　四環素類  體外研究表明，HGA的病原體嗜吞噬細胞無形體對四環素類抗菌藥物均敏感。相對于其他類抗菌藥物，鹽酸多西環素由于良好的患者耐受性和藥動學特性成為首選藥物。成人患者推薦劑量為多西環素100mg，間隔12小時口服，必要時首劑可加倍。四環素由于不良反應較多，最常見的是對胎兒和嬰幼兒牙齒和骨骼發育有影響，以及可導致妊娠婦女肝臟、胰腺損傷，因此孕婦和兒童應慎用。但是高度懷疑蜱源無形體病的病情危重者仍可以使用四環素。患者若能早期接受多西環素或其他四環素類抗菌藥物治療，則大部分患者24～48小時內開始退熱，并且癥狀明顯改善，血液學指標恢復正常，預后良好。多西環素的最佳療程尚沒有明確規定，一般建議退熱后繼續用藥至少3天，以保證徹底清除體內的無形體，或待白細胞和血小板計數回升，各種酶學指標基本恢復正常，癥狀完全改善后停藥。嚴重的患者，尤其是多臟器受累的患者可能需要更長時間的治療，多西環素或四環素療程應不少于7天。

　　利福平  利福平在體外對嗜吞噬細胞無形體有很高的敏感性，已有成功治療孕婦和兒童HGA患者的報道。有報道6例患HGA的孕婦使用多西環素及利福平，1例患HGA新生兒使用利福平治療有效，且其6例HGA孕婦患者的嬰兒隨訪21個月未見不良反應發生。因此，輕癥HGA感染患者，如有藥物過敏史，或孕婦及小于8歲輕癥兒童不適合四環素類藥物治療者，可考慮用利福平治療7～10天。推薦劑量為成人300mg，兒童10mg每公斤體重，每日分兩次服，單次最大劑量為300mg。繼續治療直到患者退熱后3天。利福平治療時需要嚴密觀察，以確保臨床和實驗室檢查結果的恢復。

　　其他抗菌藥  目前缺乏β-內酰胺類、頭孢菌素類、大環內酯類和氨基苷類抗菌藥物對嗜吞噬細胞無形體體內療效的證據。一些研究表明氟喹諾酮類藥物，如左氧氟沙星、莫西沙星等在體外對HGA有效，證明氟喹諾酮類也是有潛力的治療選擇。體外試驗表明，氯霉素對HGA無效，并且其臨床治療也未顯療效，不應使用。另有報道指出青霉素對無形體無效。由于磺胺類藥有促進該病原體繁殖的作用，應絕對禁用。

　　對癥及支持治療不可忽視

　　揭盛華介紹說，除針對病原體的藥物治療外，針對患者極易重癥化的特征，需及時采取對癥支持治療。

　　高熱的處理  可施以物理降溫，必要時使用退熱藥物，如復方氨基比林、復方雙氯芬酸鈉等。

　　血小板減少及有出血傾向者的處理  血小板減少嚴重者，可考慮適當應用血小板刺激因子，或直接輸注血小板。有出血傾向或有明顯出血者，應立即給予濃縮血小板懸液、新鮮血漿及凝血因子。并酌情使用其他止血藥。對并發有彌漫性血管內凝血者，可早期使用肝素。

　　粒細胞嚴重低下的治療  可應用重組人粒細胞集落刺激因子或輸注白細胞。

　　少尿、腎功能不良的處理  應穩定機體內環境，促進利尿。早期應與血容量不足引起的腎前性少尿區別，如果為腎實質損害所致少尿，應嚴格控制輸入量。補液成分除糾正酸中毒所需碳酸氫鈉溶液外，還需輸入高滲葡萄糖液，減少體內蛋白質分解，控制氮質血癥。出現急性腎衰竭，如氮質血癥、高血鉀，可按急性腎衰竭進行相應處理，必要時可應用血液透析或腹膜透析。

　　呼吸道癥狀的處理  部分患者可有間質性肺炎、肺水腫，嚴重者出現急性呼吸窘迫綜合征。對咳嗽有痰者，除給予相應抗菌藥物治療外，應適當給予祛痰鎮咳藥。對于干咳者，可給予止咳藥，也町給予清肺止咳的中藥或中成藥。對于急性呼吸窘迫綜合征，需予以經面罩持續氣道正壓吸氧、呼氣末正壓通氣及糖皮質激素等治療。

　　神經系統癥狀的處理  可酌情給予脫水治療，并給予改善腦代謝及腦營養藥物。

　　用藥應避免盲目

　　揭盛華強調說，由于無形體病臨床表現無特異性，且缺乏快速的實驗室診斷方法，我國目前大部分區域進行HGA病原檢查較困難或結果回報時限較長，所有疑似HGA癥狀的患者由于會發生并發癥的風險，所以建議對疑似病例和有該病流行病學史(如3周內與蜱類接觸)患者出現不明原因發熱、惡寒和頭痛、腹瀉，伴有進行性粒細胞降低、血小板減少和（或）肝酶水平升高，常規抗感染治療無效者應早治療、早隔離，盡快進行經驗性治療，試用四環素類抗菌藥物，多西環素為首選藥物。而不應等待血清學檢測結果（常需要數周），以免延誤治療。一般用藥3～4天仍不見效者，可考慮排除人粒細胞無形體病的診斷，或者更加少見的是患者可能并發或繼發感染另一種對四環素不敏感的蜱傳播病原體，如同時感染微小巴貝蟲等。

　　血清嗜吞噬細胞無形體抗體陽性但無癥狀的患者不推薦治療。同樣，對于有蜱叮咬史但未患病者，不推薦給予針對嗜吞噬細胞無形體感染的預防性抗菌藥物治療。

　　由于HGA患者可導致多臟器損害，所以對病情較重患者，宜靜脈給藥，應加強營養支持對癥治療，維護重要臟器功能的治療尤為重要，補充足夠的液體和電解質，糾正酸堿紊亂，以保持內環境平衡；體弱或營養不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營養、新鮮血漿、清蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機能狀態，提高機體抵抗力。

　　針對治療中是否應使用激素的問題，揭盛華表示，一般情況下本病應慎用糖皮質激素，以免加重病情。尤其在未使用有效抗菌藥物時，應盡量避免使用糖皮質激素、免疫抑制藥等，以防出現嚴重的并發癥及免疫功能低下，從而繼發真菌、結核感染，加重病情。但對中毒癥狀明顯、發生呼吸衰竭及神志意識障礙進行性加重的重癥患者，在使用有效抗菌藥物以及及時補充白細胞進行治療的情況下，可酌情短程使用糖皮質激素，劑量不宜過大，療程不宜超過5天。

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