黃帝內經的時令元素及其臨床啟示
- 2022-01-19 16:25
- 作者：錢會南
- 來源：中國食品藥品網
《黃帝內經》（簡稱《內經》）由《素問》《靈樞》兩部分組成。時令，即季節，是古代按季節制定有關農事的政令，如《禮記·月令》曰“論時令，以待來歲之宜。”《黃帝內經》將時令引入醫學領域，為后世“因時制宜”理論奠定了基礎。如《素問·方盛衰論》提出“八正”，指四時八節，即立春、立夏、立秋、立冬、春分、秋分、夏至、冬至。此與中國古代以四立，即立春、立夏、立秋、立冬為四季的起點，亦重視春分、夏至、秋分、冬至在季節劃分中的意義，一脈相承。縱觀《內經》，春夏秋冬四季，以及春夏、長夏、秋冬等時令元素，主時與時令相關的主治描述，明示了時令元素的多元信息內涵，并將其貫穿于人與天地關聯的理念，時令在疾病診治，養生保健諸環節的作用，對后世有深遠影響，對于臨床有重要啟示。
生氣通天 時令是考察人與外界關聯的信使
《內經》將人置于宇宙自然之中考察，《靈樞·歲露論》“人與天地相參也， 與日月相應也”，基于自然界陰陽二氣之消長決定春、夏、秋、冬的季節變化，而有四時更迭，形成春溫、夏暑、秋涼、冬寒之氣候特點，造就四時萬物生長化收藏的時序特征。關注天地萬物自然演進的過程，從季節的角度觀其變化規律，《靈樞·順氣一日分為四時》曰“春生夏長，秋收冬藏，是氣之常也，人亦應之”，提示與時偕行、 四時交替與萬物生化有規律，人亦與之通應。張介賓注釋五臟各有其所主之季節，進而將相應臟腑與其主時聯系，春應肝而養生，夏應心而養長，長夏應脾而養化，秋應肺而養收，冬應腎而養藏，“故以四時之法成”之意。《素問·陰陽應象大論》指出，“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風”，認為由于四時的交替，隨之有寒暑燥濕風之氣的化生，乃有春生夏長，秋收冬藏。《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時之法成。”指出“天地合氣，命之曰人”，認為人處于天地氣交之中，人類生存的氣候環境及其時序變化，是其生存的環境要素，亦制約著人的生命活動。人作息宜順應四時規律。
《素問·生氣通天論》提出，人體生命之氣與自然界之氣其氣相通應，其言“氣立如故”，認為人須依賴天地四時陰陽之氣而有此生命。《素問·六節藏象論》指出，心者，“通于夏氣；肺者，“通于秋氣 ”；腎者，通于冬氣；肝者，“通于春氣”。《素問·藏氣法時論》有肝主春，心主夏，脾主長夏，肺主秋，腎主冬之命題，表明五臟生理功能與四時季節相關聯，進而闡發表里相合之臟腑與時令的主治，如肝主時為春，故表里相合之厥陰肝與少陽膽的主治時令為春季；心主為夏，表里相合之少陰心太陽小腸主治時令為夏季；脾主長夏，表里相合之足太陰脾陽明胃主治的時令為長夏；肺主秋，表里相合的手太陰肺陽明大腸的主治時令為秋季；腎主冬，足少陰腎太陽膀胱的主治時令是冬季等，將相關臟腑及其經脈之主時與主治時令進行闡釋。
時令是考察人體與外界聯系的信使，而季節是分析氣候影響的元素，津液氣化代謝亦受四時陰陽的影響和制約。如《靈樞·五癃津液別》描述“天暑衣厚則腠理開，故汗出”，天氣炎熱或衣著過厚時，腠理疏松，汗孔開泄散熱降溫；天氣寒冷時，腠理致密，尿多而汗少，保持體溫恒定，說明人體通過津液代謝的調節作用，可以維持人體與外環境的協調統一。 因人體陰陽在可隨季節變遷而發生規律性消長。誠如《素問?厥論》所云：“春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰”。天地有寒熱溫涼之四時氣候，自然萬物則有春生夏長秋收冬藏之物候，人體與時令之自然物候皆處于動態變化之中。《素問·陰陽應象大論》闡述四時五臟陰陽應象的關系，揭示人與自然的整體聯系，建立了以五臟為中心、內外相應的“四時五臟陰陽”結構系統。
此外，從不同角度闡發時令與臟腑的聯系，其頗具代表性的論述，當屬“脾不主時"與"脾主長夏"，此為闡釋脾與季節關系的兩種觀點。其一《素問·藏氣法時論》云“脾主長夏”，以五臟五行分主五時、五化即生、長、化、收、藏立論，脾主長夏化，長夏濕熱互蒸，主萬物之化，因而長夏多濕，易于困脾土，長夏多見脾病，用藥多以健脾祛濕之品。其二《素問·太陰陽明論》提出脾“不得獨主于時”，認為脾屬土，而土位中央，灌溉于四臟，是以四季月中，各旺十八日，故而四時之中皆有土氣。其云脾不主時，實則明示脾不單獨主某季,不獨主一時，四時皆有脾氣，乃是脾主四時。北京中醫藥大學東直門醫院田德祿教授非常注重《內經》理論的臨床運用，結合脾胃的生理病理特征，把握四時季節特點，在辨證論治基礎上，選用不同時令藥物加減，如春季陽氣升發，常于方藥中加入風藥，如柴胡、防風、葛根、秦艽、威靈仙等，增強方藥的升發之力，既順應春時特點，不克伐春之盎然生機，又能幫助脾胃陽氣的生發；夏季天氣炎熱，暑邪亢盛，暑易耗氣傷津且挾濕，多選清暑益氣化濕之品，若熱重于濕常用滑石、蘆根，濕重于熱常用藿香、佩蘭，氣陰兩傷則選西洋參以益氣養陰；長夏常將藿香、佩蘭相須為用，共奏芳香醒脾化濕之功；秋季易傷陰成燥，選用炙百合、北沙參、 石斛等，以生津潤燥，養陰益胃；冬季天寒地凍，陰氣較盛，人易受寒損傷脾胃陽氣，常加用吳茱萸、草豆蔻等，以溫散寒凝，溫脾之寒，除胃之痞；同時考慮冬季室內暖氣燥熱，燥易傷津，加用石斛、北沙參等益胃生津，使藥物與季節和脾胃生理病理節律相應。
人與天地相參 時令是診察疾病及預后的節點
《素問?熱論》有云：“凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,后夏至日者為病暑,暑當與汗皆出,勿止。”在此所言病溫，即罹患溫病,外感急性熱病。病暑，即罹患暑病,諸如中暑、傷暑。明示傷于寒邪而成溫病，如果在夏至之前發病，稱為溫病。在夏至以后發病，則為暑病。此以溫病與暑病為例，從發病的時令角度而言，明確指出夏至是區分溫病與暑病的節點。
《素問·咳論》提出“人與天地相參”的指導思想，闡釋咳嗽發生與“臟各以其時受病，非其時，各傳以與之”有關，因五臟各以治時，其感于邪則受病發為咳嗽，基于五臟有相應主時，故秋季則肺先受邪，春季則肝先受之，夏季則心先受之，至陰即長夏則脾先受之，冬季則腎先受之。明示咳嗽發病與季節相關，各臟在其主時感受邪氣，皆可以傳與肺而導致咳嗽，亦是從臟腑主時，四時邪氣與五臟之感邪為切入點，論述“五臟六腑皆令人咳”之機制，亦為咳嗽的預防與論治明示了方向。
《素問?四時刺逆從論》提出，人體經絡之氣的運行，隨四季交替而有周期性盛衰，如“春氣在經脈，夏氣在孫絡，長夏氣在肌肉，秋氣在皮膚，冬氣在骨髓中”，因此人體經絡之氣隨之有變化，二在四季的不同節點可表現出相應的色脈等。《素問·脈要精微論》指出：“四變之動，脈與之上下”，隨春夏秋冬四時陰陽的變化規律，人體的脈象亦隨之有浮沉等變化，以規、矩、衡、權，比喻四時正常之脈象，表明四時可呈現出春弦、夏洪、秋浮、冬沉等脈象。《素問·平人氣象論》有云：“脈有逆從四時”，從脈象推測疾病之預后，若脈不與四時相應，“命曰逆四時。” 如春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，即脈象之表現與季節不相符。明晰脈與四時陰陽的逆順，可反映疾病的治療預后，故而在疾病過程中，“脈從陰陽，病易已；脈逆陰陽，病難已。”即脈得四時之順，雖病易治為從。脈逆四時，則病為難治為逆。若違背四時的規律，可損傷與季節相對應的臟腑。如《素問?四時調神大論》曰：“逆春氣，則少陽不生，肝氣內變。逆夏氣，則太陽不長，心氣內洞。逆秋氣，則太陰不收，肺氣焦滿。逆冬氣，則少陰不藏，腎氣獨沉。”可依次造成下一季節的發病。此外，感受邪氣伏而后發，亦與季節的氣候特點密切相關。
《素問·陰陽應象大論》認為陽盛病“能冬不能夏”，陰盛病“能夏不能冬”，以人體陰陽之偏盛為例，說明因其陰盛或陽盛，使其對于時令氣候的適應性有不同。《素問·金匱真言論》有其不同的季節多發病，如“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥”，提示臨床須有針對性地加以預防。《素問? 生氣通天論》闡釋“四時之氣，更傷五臟”的發病觀，人以五臟陰陽通應天之四時陰陽，若四時陰陽失調而為邪氣，人感之則傷及五臟，并提出感染邪氣匿藏，伏而后發的實例，明示邪氣入侵可即時發病，亦可伏而后發，即潛伏至下一季節而發病。譬如冬季感寒，寒伏郁久化熱，至春季陽氣生發，再感新邪，則易發為春溫；春季感受風邪，至夏而發為洞泄等。尤其是邪氣伏而后發的觀點，為后世認識外感性病，如感受溫熱邪氣所形成的“伏氣溫病”等理論奠定了基礎。
基于臟腑的功能與時令之變化通應，五臟疾病隨四時季節而有其變化。《藏氣法時論》闡釋五臟病的“愈”“甚”“持”“起”的變化，提示臨床可依據五臟病的相應時間擇時治療，以達最佳療效。以肝病受四時變化的影響為例，《素問·藏氣法時論》云：“病在肝，愈于夏，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春。”認為肝病在夏季易痊愈，因夏是五行中火氣主時的季節，火克金，減弱金對木的制約；若是夏季不愈，到秋季則會加重，因秋季為金氣所主時，金克木；到冬天病情會處于相對穩定，因冬季在五行屬水，水能滋生涵養木；而到春天，為肝氣旺的季節，疾病則會好轉。可見，其論五臟發病的輕重愈死，疾病隨季節的更替而有變化。對于疾病發展與四時陰陽消長關系的考量，尤其是對疾病的預后推測有意義，提示臨證應當將疾病與時令變遷結合起來分析。
因時之序 時令是論治與養生治未病的標尺
依據《靈樞?營衛生會》中人“與天地同紀”的原理，將氣候、物候，與患者之病候、論治置于同一視野下分析研究。時令在疾病論治中是必須考量的重要元素，季節氣候的不同變化，對疾病可以產生不同的影響。臨床處理疾病，將臟腑病變與四時氣候變化相聯系，進而確立適宜的治療方案。如《素問?疏五過論》云：“圣人治病，必知天地陰陽，四時經紀”。又如《素問·生氣通天論》指出“因時之序”，明確臨床論治宜順應四時陰陽的變化節律。《素問·藏氣法時論》亦云：“合人形以法四時五行而治”，認為須結合時令氣候等變化，以此了解人之死生，以判斷疾病成敗，而推測五臟之氣的盛衰，及其疾病間甚，死生之期。其立足點在于，參照人體五臟之氣的具體情況，結合四時陰陽變化規律而施治。
用藥與飲食亦須參考時令因素，力求無失天信，無逆氣宜，乃為最佳的治療。誠如《素問?六元正紀大論》所云：“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱。”前之寒涼溫熱指藥性，后者是指氣候，明示用寒涼溫熱藥物與飲食時，當避開與之性質相同的氣候，以防太過，使用不當，而損傷人體。《靈樞?寒熱病》有言：“春取絡脈，夏取分腠，秋取氣口，冬取經輸。凡此四時，各以時為齊。”說明季節不同，氣在人體內停留的部位也不同，提示臨證宜參照時令與患者之身體狀況而施針。在臨證用藥方面，李時珍《本草綱目》推而廣之∶“故春月宜加辛溫之藥,薄荷、荊芥之類,以順春升之氣;夏月宜加辛熱之藥,香薷、生姜之類,以順夏浮之氣;長夏宜加甘苦辛溫之藥,人參、白術、蒼術、黃檗之類,以順化成之氣;秋月宜加酸溫之藥,芍藥、烏梅之類,以順秋降之氣，冬月宜加苦寒之藥，黃芩、知母之類，以順冬沉之氣” 。
《素問·四氣調神大論》記載：“四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養陽，秋冬養陰，以從其根。”其認為四時的生長收藏之物候特點，是自然界萬物的生長規律，亦是人體陰陽變化的規律，故而提出“春夏養陽，秋冬養陰”，即春夏以養陽之生長；秋冬以養陰之收藏。究其機制，四時之氣，春生以冬藏為前提和條件，冬藏以秋收為前提和條件，秋收以夏長為前提和條件，夏長以春生為前提和條件。故而提倡養生應依照四時之序，在生活起居、精神調攝上加以適應，提出“四氣調神”的養生原則，即春養生、夏養長、秋養收、冬養藏，倡導依據四時氣象的特點及生長收藏規律，人的生活起居與精神志意的調攝，必須與四時生長收藏規律相統一。諸如春天肝木當令，陽氣初生，氣候轉暖，萬物萌生，欣欣向榮，即“春三月，此謂發陳，天地俱生，萬物以榮”，宜調養少陽春生之氣，以利陽氣的發生；夏天為心火當令，陽氣旺盛，萬物繁榮茂盛，開花結果，即“夏三月，此謂蕃秀，天地氣，萬物華實”，宜保養陽氣盛長之氣，使體內充盛有余的陽氣得到宣泄；秋天為肺金當令，陽和之氣漸去，陰寒之氣漸生，而肅殺之氣日甚，以陽氣收斂為主，即“秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明”，宜保養少陰秋收之氣。冬天為腎水當令，陰寒極甚，陽氣內藏，萬物深伏潛藏，即“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽”，宜保養太陰冬藏之氣。明示四時陰陽的消長，是萬物變化之終始，亦是人死生之根本，養生宜順應四時陰陽的消長規律，養生關注季節的適應和一致，不僅為下一季節提供養生的基礎，且成為保障身體健康，防止季節性疾病發生的重要原理，其中亦包涵著積極的預防醫學思想。顯而易見，“春夏養陽”的觀點，發展為后世“冬病夏治”的理論實踐。臨床對某些在冬季容易產生、復發或加重的疾病，在夏季采取扶正培本之治，以增強人體防御能力，而達防治疾病之目的。譬如中醫特色療法三伏貼，利用三伏天陽氣旺盛的時間節點，進行穴位貼敷,以鼓舞人體陽氣，調節肺脾等功能，使人體防御功能得以增強，用以防治或減少支氣管哮喘、慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性咽炎、鼻炎、慢性阻塞性肺病、反復上呼吸道感染等疾病的復發或加重，而踐行“治未病”的思想。
綜上所述，基于“人與天地相參”之理念，《內經》將人體生命活動置于自然界氣候與物候變化之大環境中考察，開創了時令元素在醫學領域應之范例，為從時令角度闡發人體與外界的聯系，分析時令對人生理病理的影響，明示時令元素在人體疾病產生、演變，臨床治療，以及養生多環節的獨特價值，乃是中醫“因時制宜”理論之肇端與核心內容。（作者單位：北京中醫藥大學）
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(責任編輯：劉思慧)
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