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　　2019年7月，國務院辦公廳關于《治理高值醫用耗材改革方案》發布，醫用耗材的政策紛至沓來，改革區的先行者們已進入深水區。

　　政策關注耗材的原因大致可分為三個，其一，耗材市場龐大，2018年的市場規模超過了1700億元，醫生每日用量巨大，需要保證質量的可靠性和價格的合理性；其二，這一領域的支出與醫保息息相關，要控醫保，就得控高值耗材；其三，由于耗材產業毛利高，相關領域從業人員眾多，尤其是經銷商，過多的經銷商抬高了藥械價格，卻未產生實際的價值。而在耗材之中，占比62.50%、市場規模約1060億元（2018年數據）的高值耗材則更是政策關注的焦點，這類耗材內容覆蓋更為廣泛，創新層出不窮，且常常與精密的手術相關，更需要嚴加監管。

　　那么，在改革的浪潮之中，整個高值耗材供應鏈都會發生怎樣的變化？其中參與者又該何去何從？

　　帶量采購區域試點

　　2019年7月16日，安徽省醫保局、衛健委、財政廳和藥監局聯合印發《安徽省省屬公立醫療機構高值醫用耗材集中帶量采購談判議價（試點）實施方案》，這一方案拉開了高值耗材帶量采購的序幕。在初次帶量采購中，僅骨科植入（脊柱）類和眼科（人工晶體）參加，要求此兩類采購量分別占2018年度省屬公立醫療機構高值醫用耗材采購量的70%和90%。

　　隨后，遼寧、江蘇、山西、甘肅等省市均在多市開始了耗材的帶量采購，而三明市及其合作區域、京津冀及黑吉遼蒙晉魯等形成聯盟模式，以同等價格采購耗材，避免不同區域產生價差。更多地區，更多耗材加入了帶量采購的輻射范圍。

　　帶量采購的作用非常明顯，為了爭奪近乎壟斷的銷售權，眾多企業不得不以價換量，最終導致單位耗材的價格被壓縮到了一個非常低的區間。

　　以安徽省采購的骨科脊柱類材料為例，其國產品類平均降價55.9%，進口品類平均降價40.5%，單個組件最大降幅95%。而江蘇省南通市的止血材料平均降幅47.21%，單個產品最大降幅70.35%；止血材料平均降幅45.26%，單個產品最大降幅79.37%。

　　除了高值耗材商低價競標外，流通企業的生存空間也進一步被壓縮。大型的醫療器械流通企業在更加激烈的競爭環境中更具生存優勢。

　　2019年10月發布的《濟南市第四人民醫院醫用耗材集中配送供應商遴選及醫用耗材供應鏈延伸服務[SPD]項目中標公告》便是一個很好的例子。在這次集中配送和SPD項目招標中，中標企業分別為中國醫療器械、國藥器械、威高、首航、上藥、瑞康等大型醫療流通企業子公司。

　　追其究竟，濟南市第四人民醫院對流通企業的倉儲硬件設施提出了極高的要求。具體而言，該醫院要求倉庫總面積≥10000㎡的得3分，冷庫面積≥750㎡的得3分，此外，耗材投標企業的耗材品種數量≥4000個才能拿到“耗材品種”項的滿分。以大型流通企業作為服務提供方已經成為一種趨勢。

　　政策之下，高值耗材的市場總值迅速縮水，大部分沒有中標的企業將損失幾乎整個區域的業務，行業集中度提升。

　　插曲：一票制與“三流合一”

　　除了上述提到的變化外，耗材帶量采購政策在推行的過程中還衍生出了一些新的模式。“一票制”便是其中之一。

　　由于談判后價格降幅太大，部分產品已經沒有返利空間，因此多數流通企業拒絕做賠本買賣，放棄了配送權利。同時，不少械企和藥企早已選擇自行配送。這意味著，產品在流通過程中實際只有一票。

　　國家對于一票制的推廣持支持態度，并頒布了相應政策對一票制進行支持。如今，已有福建、浙江、湖北、山西、陜西、天津、山東等11個省市明確鼓勵實行一票制。

　　但一票制也會帶來很多問題。由于帶量采購之后，醫企雙方需要交割的金額越來越大，而醫院常常推遲數月、甚至一年時間付款，這對于器械廠商而言是一筆不小的損失。

　　2019年，帶量采購的配套政策接踵而至，在其推廣最為深遠的江蘇省，中共江蘇省紀委辦公廳、江蘇省監委辦公廳、江蘇省醫療保障局和江蘇省衛生健康委印發《關于推進全省高值醫用耗材陽光采購工作的通知》，對醫療衛生機構的貸款支付時間進行的限制，要求醫院在完成交貨驗收后的30天內，必須將貸款支付給結算賬戶。同年，遼寧省也建立醫保基金預付周轉金制度。醫保預付周轉金原則上不低于釆購金額的30%，在醫用耗材和檢驗檢測試劑帶量釆購結果執行前預撥到位。

　　同時，江蘇省的這一文件還要求全省公立醫療機構采購費用全部通過省平臺結算，以統一結算引導和推動網上采購，實現省平臺業務流、信息流、資金流合一，簡稱“三流合一”。

　　通過“三流合一”采購新平臺，耗材生產企業可以直接從醫療機構端收到貨款，然后付給商業公司物流費用。從而實現由“招標采購服務”向“服務招標采購”的職能轉變，并且也便利了耗材采購訂單的發送方式以及付款方式，但商業公司在這其中的功能將大大降低，利潤空間則會被進一步壓縮。

　　平臺采購即意味著價格聯動。依照全國統一的醫保醫用耗材分類與編碼，建立部門間和省際間高值醫用耗材價格信息共享機制，促進采購價格信息聯動，實現醫療機構以相對合理的低價采購高值醫用耗材，是平臺出現的重要職能之一。

　　到了這一步，帶量采購的政策作用才幾近發揮完畢。醫保在采購環節就直接接入高值耗材限價，由醫保部門向供應商直接結算貨款。一切交易信息進入了醫保局的掌控之中，整個藥械銷售更加公開透明。

　　所以，除了對藥械進行降價以外，醫保局還通過“三流合一”，集“招采、支付、監管”于一身。解決了藥械流通中的信息不對稱，醫保局才能夠走好下一招棋。

　　企業如何迎風啟航

　　隨著標桿城市政策取得成效，經銷商、器械商必須在控費之下，重新思考自己的定位與發展方向。

　　對于國內大型企業耗材廠商而言，如何做出低價高質的產品是當前創新的重點。這個時間點上，要么拿下區域超過70%的耗材品類，要么從這個品類中出局。而從長遠來看，廠商依然需要尋求產品的“質變”。

　　對于創新高值耗材廠商而言，政策雖然與其收入、支出無太大關系，但企業研發的產品終究是要進行審批上市，所以，這些企業必須更多考慮競品的優劣勢，做出創新、有差異化的產品，避免落入“獲批即死亡”的陷阱。

　　2020年，洗牌的聲音不絕于耳。風起云涌之中，看清了政策的人方能笑到最后。

　(作者單位：動脈網)

(責任編輯：龐雪)